OBESIDAD CIRUGÍA Y EJERCICIO FÍSICO

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Generalmente las personas con sobrepeso son verdaderos especialistas en buscar nuevas dietas, sistemas adelgazantes e incluso fármacos y gadgets electrónicos para que su figura mejore y su grasa desaparezca. Conocen y han probado una veintena de dietas, tienen cinco o seis libros “milagrosos”… si esa perseverancia hubiera sido mantenida para probar nuevos sistemas de entrenamiento o actividad física, seguramente un gran porcentaje de ellos habrían conseguido con el tiempo los resultados buscados. 

Para estas personas, hablar de cálculos de masa muscular, agua, porcentajes de grasa, fibras o neurotransmisores no es muy eficaz y opino que la mejor opción es buscar un especialista en la materia, porque lo que quieren (y lo quieren ya) es ver resultados. 

Los asesores en salud y ejercicio físico tenemos la obligación de rodearnos de especialistas en el campo de la nutrición y también de la cirugía, capaces de trabajar en correlación con nosotros para ofrecer respuestas globales. Fíjese el Lector que he nombrado también la cirugía, y es que hay índices de masa corporal  superiores a 35 o 40 de obesidad mórbida o supermórbida en los que lo más recomendable también para la salud psíquica del paciente es pasar por el quirófano puesto que ya no estamos a tiempo de afrontar una dieta ni tenemos suficiente salud como para afrontar un programa de ejercicio: en ocasiones el sobrepeso es tal, que las articulaciones como los tobillos o las rodillas, están en permanente estado de riesgo. 

En esos casos, comenzar un programa de ejercicio es realmente difícil ya que el margen de riesgo-beneficio en relación al sistema cardiovascular y al sistema articular y óseo es de difícil definición por lo que la solución quirúrgica es la mejor opción.

Generalmente este tipo de personas ya han pasado por todas esas etapas: se han sometido a rigurosas dietas, han recibido tratamiento psicológico y también farmacológico pero estos sistemas se han mostrado eficaces en la pérdida de peso sólo a corto plazo (técnicas cognitivo-conductuales) recuperando al poco tiempo el peso perdido. Por otra parte, poco a poco se van descubriendo más factores que están ampliando la causística del sobrepeso como la relación entre la hormona del crecimiento o la hormona Ghrlin que segrega el estómago y que parece que tiene una correspondencia directa con la percepción del apetito lo que refuerza la idea de que los asesores de salud no podemos trabajar solos (y tampoco los médicos deberían trabajar solos).

Estos pacientes entran en “ciclos de prueba” de nuevas dietas o nuevos sistemas de forma continuada a lo largo de su vida y lo que suele ocurrir es que cada vez pesan más a medida que pasan los años y que su calidad de vida, auto-estima y relación social va disminuyendo. Es el momento de que el especialista determine si es aconsejable operar o no. En estos casos es además importante visionar la salud del paciente como un concepto global ya que no estamos hablando simplemente de buscar solución a su problema de obesidad mediante una intervención de bypass intestinal o balón gástrico. Pasado un tiempo, será necesario realizar correcciones anatómicas y estéticas para retirar la piel sobrante y realizar un abordaje integral posterior que incluya ejercicios de rehabilitación, recuperación postural y articular y reeducación alimentaria. 

Se trata de “llevar de la mano al paciente” para que aprenda a vivir con su nuevo cuerpo. Esta experiencia en la que he tenido la suerte de participar con algunos de los mejores médicos de este país, me ha reafirmado en la idea de que un médico no puede dar la vida, pero puede devolvérsela a muchos pacientes. A partir de ese momento, muchos pacientes creen haber solucionado un problema (su apariencia física) pero el verdadero problema, es decir, la causa que les hizo ganar peso sigue todavía ahí y se llama inconstancia en la realización de ejercicio físico, desconocimiento del efecto y gestión de las calorías y alimentos que ingerimos, y lo peor: un escaso o nulo interés por todo esto, bien por no sentirse suficientemente motivados para aprenderlo o bien porque nadie se lo enseñó en la niñez.

El verdadero reto no es por tanto conseguir el resultado que esperamos en una intervención quirúrgica sino mantener ese resultado durante el resto de la vida en base a cambios en nuestros hábitos de ejercicio y costumbres alimenticias. Algunos de los mejores cirujanos plásticos de nuestro país como el Dr.Jorge Planas y otros estupendos profesionales del ámbito de la cirugía estética, contemplan la intervención como algo que va más allá del quirófano y que se extiende en el tiempo mediante programas de ejercicio físico, programas nutricionales y programas de aprendizaje alimentario y conductual con el fin de darle al paciente las herramientas necesarias como para mantener el resultado obtenido y mejorar ostensiblemente los resultados. “el mejor bisturí está en el interior de nuestras cabezas”.

Un problema como la obesidad mórbida es además un tipo de patología que debe tratarse de forma multidisciplinar. Que un profesional del ejercicio o la actividad física intente dar soluciones a este tipo de personas de forma individual es como mínimo una irresponsabilidad. Y me atrevería a decir lo mismo con índices de masa corporal inferiores, en torno a un 30 de IMC (índice de masa corporal), puesto que el obeso suele estar afectado por otras patologías oportunistas asociadas y que exigen la interactuación de otros especialistas para su control: osteoartrítis, depresión, apneas, problemas circulatorios y dificultad de oxigenación por disminución de oxigeno en sangre, problemas cardíacos, hipertensión, diabetes y resistencia a la insulina (hiperinsulinemia), trastornos de tiroides… demasiado trabajo para uno sólo. Al hilo de todo esto, las personas con sobrepeso, suelen desarrollar el SRI o síndrome de resistencia a la insulina que provoca -de la mano de ciertos desordenes metabólicos progresivos- que nuestras células pierdan receptores de la insulina producida por el páncreas.

Es este punto, el factor nutricional no puede ser un factor conocido “de pasada” sino un aspecto sobre el que es necesario profundizar de forma muy analítica, algo que está solamente al alcance de ciertos especialistas en la materia, por eso, cuando una dieta no se personaliza según los patrones metabólicos, hormonales y de actividad física de cada individuo, lo que estamos haciendo es tratar unicamente la superficie del problema y de no contemplar el problema en toda su extensión corremos el riesgo de que el paciente con un poco de sobrepeso se convierta en un tiempo en obeso e incluso en diabético. 

Esta interacción no contempla solamente al médico y al paciente: los diferentes profesionales de la actividad física e incluso terapeutas de otras especialidades deberían conocer de forma concreta los beneficios e inconvenientes de cada tipo de hidratos de carbono, haciendo hincapié en la importancia de ingerir hidratos de carbono integrales o de digestión más lenta. El índice glucémico, de cada alimento, es una buena base de conocimiento para comenzar a entrenar a nuestro paciente o cliente en las fórmulas más eficaces de proporcionar combustible a su organismo.

La cirugía por si misma prepara el terreno para poner solución a parte de estas patologías, pero hay que tener en cuenta que el paciente que pierde varias decenas de kilos gracias a estas operaciones sigue teniendo las mismas articulaciones, los mismos pulmones y el mismo corazón que antes de intervenirse y debe tratarse ante todo como un paciente en recuperación. Tiempo habrá de tratarlo como un cliente y de reforzar su salud, el objetivo por de pronto es preservar sus capacidades físicas y su vida. Aún así, las estadísticas nos dicen que mortalidad postinfarto de miocardio puede disminuir hasta en un 20% entre quienes siguen programas de ejercicio físico controlado.

El ejercicio físico, no sólo para las personas que padecen obesidad mórbida sino también para las personas con estado de sobrepeso avanzado, sobre 30 IMC, debe ser absolutamente personalizado y exige una valoración individual de factores que a veces pueden parecer no muy importantes como el apoyo que le ofrece su entorno (amigos, familia…), las costumbres alimenticias en casa, el nivel socio-cultural y la capacidad de auto-responsabilidad.

 De hecho, jamás debería aconsejarse la práctica de ejercicio cardiovascular sin ir acompañado de un trabajo de adaptación primero y entrenamiento después de todo el sistema articular y tendinoso. Otro aspecto importante es decir toda la verdad: el ejercicio con cargas y resistencias es idóneo para ganar masa muscular y aumentar el metabolismo basal y también el gasto calórico durante el día y también realizando el ejercicio. Se trata por tanto de una de las mejores armas junto con la formación nutricional para combatir el sobrepeso. 

Sin embargo, aunque el ejercicio cardiovasular es teóricamente muy beneficioso, estos beneficios solamente son aplicables en términos de salud, puesto que para que los resultados puedan verse físicamente en un individuo, deberemos realizarlo durante un tiempo tan largo (a veces más de una hora) que las articulaciones de la persona obesa o con sobrepeso no podrían soportarlo. Es decir, media hora de caminar sería estupendo para el corazón y todo el sistema cardiovascular, sin embargo puede ser excesivo para los tobillos de la persona con sobrepeso y en casi todas las ocasiones insuficiente como para quemar bastante cantidad de calorías.

Generalmente, los profesionales de la nutrición que no trabajan respaldados por asesores de salud y preparadores físicos (ocurre también al revés), trabajan únicamente con parte de la información o parte de la teoría, no teniendo en cuenta el segmento de trabajo del que no son especialistas e ignorando que el proceso de adaptación y las progresiones a las que hay que someter a las articulaciones es imprescindible para conseguir que el paciente lleve a cabo la totalidad del programa de adelgazamiento sin añadir riesgos. A veces esta información tampoco llega al paciente y es fácil observar como algunas personas dedican una hora y media al día o incluso más a realizar ejercicios cardiovasculares y nada de ejercicio con resistencias y cargas. Este es un error muy común que en ocasiones y según la dieta realizada induce al organismo a consumir también parte del músculo para emplearlo como combustible, con lo cual ocasionamos exactamente lo contrario: perder motor para quemar calorías.

Finalmente y tras una correcta adaptación osteo-tendinosa, el mejor ejercicio aeróbico sería aquel que estimulase con mayor eficacia el sistema hormonal y quemase más calorías totales como el ejercicio aeróbico de alta intensidad y el ejercicio de fartlek o con cambios de rirmo, teniendo en cuenta que este no debería sobrepasar los 45’ y en torno al 65 del Vo² max. Esta cifra puede obtenerse mediante una prueba de esfuerzo (muy aconsejable y casi obligatoria) o incluso su predicción mediante algunos de los más modernos pulsómetros. Cualquier profesional de la actividad física debería estar capacitado para obtenerla mediante diferentes pruebas.

En ocasiones cuando se trata de obesos mórbidos que han perdido peso tras una operación, es necesario durante un tiempo “reacostumbrar” a sus articulaciones, tendones, columna, manos y pies a soportar presiones, elongaciones y palancas, puesto que los largos periodos de inactividad han disminuido sus capacidades físicas y han destruido gran parte de las Unidades Motoras de las que hablábamos anteriormente. También es importante adaptar a cada persona los parámetros de ejercicio según la prevalencia de sus patologías: posiblemente una sesión ejercicio que provoque un gasto calórico de 300 o 400 Kcal sea muy beneficioso para una persona con sobrepeso, y lo será todavía más si conseguimos que semanalmente ello se traduzca en un gasto de 2.000 Kcal semanales, pero será a todas luces inviable para un paciente que padezca además problemas coronarios. 

En cualquier caso una prueba hemodinámica, una prueba de ergometría y su interpretación por parte de un profesional médico, es imprescindible para ponerse en manos de un Entrenador Personal. Es necesario siempre trabajar con datos objetivos. La subjetividad es para los poco profesionales. Cuando además no estamos hablando sencillamente de “ponerse en forma” sino de trabajar en conjunto con otros figuras del ámbito médico y de la educación física para poner solución a una patología importante, esto merece que busquemos verdaderos profesionales, ponerse en manos de un profesional de la actividad física poco capacitado dejaría la mitad de su programa de salud en manos de la suerte.

“Zapatero a tus zapatos” es un dicho que se adapta muy bien a esta argumentación. Por mi parte, siempre que viene a mi alguna de estas personas las derivo a mi persona de confianza en materia de nutrición y dietética. Claro que podría diseñarles una dieta y trabajar con la fórmula de prueba-error, pero eso no sería muy profesional. 

Por otra parte ¿Quién conoce mejor el funcionamiento de la espalda, el preparador físico que ha visto 500 espaldas o el fisioterapeuta que ha visto 5.000? Además factores como la motivación, la optimización del tiempo, la reducción de la ansiedad, la interpretación de análisis y aspectos médicos personales de cada individuo… hacen que no sea tan importante trabajar sobre el tipo de dieta sino sobre el tipo de persona. Por eso es el médico nutricionista el que debe trabajar en este campo. En este sentido es importante destacar que el ejercicio físico junto con una nutrición aecuada es uno de los factores más importantes para conseguir una reducción de peso progresiva: aumenta el gasto energético, reeduca al metabolismo (causa modificaciones positivas del metabolismo de la glucosa como la reducción de la glicemia e insulina)… pero los cambios más espectaculares se consiguen cuando se realiza una extracción de la grasa abdominal, (Borntrop P: Adipose tissue adaptations to exercise En: Physical activity, fitness and health. Ed.: Bouchard C., Shepard R.J., Stephens T.315-323, Champaingn, Il: Human Kinetics, 1994.) primero por factores puramente fisiológicos y segundo por el factor detonante que implica verse con un nuevo cuerpo y la posibilidad de ganar en calidad de vida y salud. 

Unidades de medicina deportiva como Sports Medicine Barcelona, dirigida por el Dr. Antonio Tramullas, en el Hospital Quirón de Barcelona y con quien he tenido la suerte de trabajar, ya emplean a equipos multidisciplinares de profesionales capaces de ofrecer para cada caso concreto una respuesta a medida. El famoso dicho “cuatro ojos ven más que dos” se adapta perfectamente a una filosofía de trabajo en donde no dejar cabos sueltos es importante en pro de algo tan valioso como la salud.

Y es que la estética va íntimamente ligada al ejercicio físico: cuando uno hace ejercicio, la cantidad de oxígeno que nutre la piel y todas las células del cuerpo aumenta significativamente lo que se traduce en una piel más tersa, más brillante y con mejor aspecto. La postura corporal también cambia y donde antes había una lordosis lumbar, es decir una zona lumbar excesivamente pronunciada y un abdomen abombado hacia fuera, con el tiempo conseguimos un abdomen terso y una espalda más erguida con lo cual, estéticamente ya hemos ganado mucho. 

Durante los programas post-operatorios en los que participo educamos también al paciente en la importancia de cuidar su alimentación y le explicamos sin tapujos y en un lenguaje llano lo que a corto y medio plazo producen las malas costumbres en su organismo. Al final, si dispones de información, la puedes gestionar, si no, es imposible. Mi experiencia es que las personas que han mejorado su aspecto físico (también mediante sistemas quirúrgicos) se sienten mejor por dentro porque su imagen externa a mejorado. Este es un punto de inflexión importantísimo para mi como reeducador corporal y preparador físico porque me da la línea de salida para convencer al paciente-cliente de lo importante que es comenzar a cuidarse en todos los sentidos. 

Luis Perea